Cirurgia Robótica

Atualmente, a cirurgia robótica apresenta-se como uma excelente opção para o paciente e para o cirurgião na luta contra o câncer de próstata. Através da plataforma DaVinci®, a cirurgia para câncer de próstata tornou-se mais segura, precisa e delicada. O aumento da destreza, da flexibilidade, do controle e da precisão que os braços robóticos conferem ao cirurgião são grandes aliados no melhor cuidado ao paciente portador de câncer de próstata. As imagens em 3D em altíssima resolução, magnificadas para perceber as mais discretas alterações anatômicas, são importantes recursos que, junto aos braços robóticos, permitem movimentos antes pensados como muito difíceis ou impossíveis de serem realizados.

Como Funciona o robô?

O cirurgião controla o robô em um console, uma estação que conta com joysticks para controle dos braços robóticos e provê uma visão magnificada, de alta definição em 3D. Ao manipular estes controles, o robô responde a esses comandos através de movimentos em tempo real, altamente precisos dentro do seu corpo. É também através desta estação que o cirurgião controla o resto da equipe operatória através de um microfone no console e alto falantes na base robótica.

O robô e o tratamento do câncer de próstata

Os benefícios da cirurgia robótica para áreas delicadas como a próstata são tremendos. Muitos homens tem preocupação sobre a possibilidade da preservação da função sexual e da continência urinária após a prostatectomia radical robótica. O tipo de câncer que cada paciente possui vai influenciar sobremaneira a abordagem do seu cirurgião robótico, e estes aspectos vão ser discutidos com você durante o tratamento. Acima de tudo, o robô cirúrgico vai ampliar as capacidades do seu cirurgião durante a cirurgia.

Uma revisão de artigos publicados sugere que os benefícios potenciais da prostatectomia radical robótica incluem:

• Pacientes podem perceber um retorno da função erétil similar ou mais rápido que pacientes submetidos à cirurgia convencional.
• Pacientes podem perceber um retorno da continência urinária similar ou mais rápido que pacientes submetidos à cirurgia convencional dentro de 6 meses de cirurgia.
• Quando comparado a pacientes que fizeram cirurgia convencional, pacientes que se submeteram a cirurgia robótica tiveram menos chance de serem readmitidos ao hospital após a alta.
• Pacientes podem perceber menores complicações após a cirurgia do que aqueles submetidos à cirurgia convencional, por exemplo sangramentos e infecções.
• Pacientes tem alta mais rápida do hospital quando comparados aos pacientes que tiveram cirurgia convencional.

O que acontece durante a cirurgia de prostatectomia radical robótica?

Para esta cirurgia, o paciente é submetido à anestesia geral. Atualmente extremamente segura, a anestesia geral possibilita o adequado posicionamento e manejo durante o procedimento.

O paciente permanece deitado com as pernas posicionadas entreabertas. Com finalidade protetiva, coxins e pads de espuma são posicionados nas pernas, dorso e braços para proporcionar maior segurança ao paciente. O robô é posicionado entre as pernas do paciente e pequenas incisões são realizadas no abdome para o acoplamento dos braços robóticos. O abdome é insuflado com gás carbônico, o que proporciona o espaço para a movimentação dos braços robóticos e o acesso da câmera 3D à pelve do paciente. O cirurgião então dirige-se à estação de comando do robô (console), de onde realizará a cirurgia. Quando indicado, os gânglios que ficam na cadeia ilíaca-obturatória são dissecados e retirados, em um passo chamado linfadenectomia. Este passo é indicado em casos específicos. Com os braços robóticos, esta etapa é bastante facilitada por conta delicadeza de movimentos perto das importantes estruturas vásculo-nervosas que se encontram neste local da cirurgia.

O próximo passo é a prostatectomia (retirada da próstata) propriamente dita. A bexiga e a próstata são dissecadas e individualizadas. A dissecção prostática é iniciada pelo ápice da próstata. O assoalho pélvico, essencial para a continência, é visualizado em detalhes pela lente de alta definição, proporcionando a preservação desta musculatura. Após este passo, a próstata é inicialmente liberada da bexiga, cuidando para a preservação do colo vesical. As vesículas seminais e os ductos deferentes são localizados e cuidadosamente dissecados. A porção posterior prostática é abordada e a identificação da banda neuro-vascular, responsável pela inervação do pênis, é realizada. Se as características do tumor prostático possibilitarem (localização, volume tumoral, grau histológico, valor do PSA, entre outros), diferentes níveis de preservação nervosa podem ser realizados neste momento, sempre respeitando a finalidade máxima da cirurgia que é a excisão do tumor. Neste passo, a delicadeza, destreza e precisão dos movimentos dos instrumentos robóticos é um grande aliado para a preservação funcional do paciente.

Após isto, o término da dissecção do ápice prostático feito e a uretra é seccionada, proporcionando a remoção da peça cirúrgica (próstata, vesículas seminais e ductos deferentes distais) do leito cirúrgico, que é colocada de lado. Partimos, agora, para o término da parte reconstrutiva da cirurgia.

Começa agora um passo essencial da cirurgia, que é a reconstrução do trato urinário.
Pontos de sutura aproximam a bexiga do assoalho pélvico e proporcionam uma melhor recuperação da continência urinária do paciente. Nestes próximos momentos, o uso de fios de sutura “inteligentes” pode ser empregado. Estes fios preservam a força de tensão da sutura através de pequenas rebarbas que funcionam como pequenas âncoras, fazendo com que a linha de sutura não afrouxe durante o processo. Os instrumentos robóticos desempenham, novamente, um papel extraordinário em proporcionar ao cirurgião uma liberdade de movimentos de sutura sem comparação com as técnicas laparoscópica ou aberta. Os movimentos são filtrados para imperfeições através de mais de 1000 checagens por segundo, proporcionando um movimento fluido e muitíssimo preciso. Uma sonda urinária é deixada na bexiga para a drenagem da urina, e será retirada em 7-10 dias. 

Após a retirada da peça cirúrgica em uma bolsa plástica específica para este fim, o gás carbônico é aspirado da cavidade abdominal e as pinças robóticas retiradas. A sutura da pele é feita com fios absorvíveis. Geralmente, a cirurgia minimamente invasiva proporciona que o paciente receba alta dentro de 24hs do término da cirurgia.

Quais os riscos adicionais da cirurgia robótica para o câncer de próstata?

A cirurgia robótica não é isenta de riscos, porém de maneira geral eles são os mesmos, ou até menores, que os riscos das cirurgias tradicionais. Cada caso deve ser avaliado individualmente em relação à este tema. Converse com seu cirurgião a respeito. 

A cirurgia robótica é a abordagem mais certa para o meu caso?

Lembre-se, a técnica robótica não é uma opção para todos os casos de câncer de próstata. Converse com seu médico sobre os benefícios e riscos da cirurgia robótica e como ela pode ser a técnica certa para o seu caso.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES DE SEGURANÇA

No texto que você acabou de ler acima você encontrou detalhes sobre todos os aspectos da cirurgia de prostatectomia radical robótica. Este conteúdo, que contém dados extraídos de instituições de referência*, da literatura médica e de experiência própria, tem a finalidade de servir como uma introdução ao tema. São informações gerais, bastante comuns aos casos que operamos. Para informações mais precisas e individualizadas para o seu caso, agende uma consulta.

* Texto confeccionado através de dados fornecidos pela Mayo Clinic (www.mayoclinic.org), Intuitive Surgical (www.intuitive.com).

Referências Bibliográficas

1. De Carlo, F., F. Celestino, et al., Retropubic, Laparoscopic, and Robot-Assisted Radical Prostatectomy: Surgical, Oncological, and Functional Outcomes: A Systematic Review. Urol Int, 2014.
2. Moran, P.S., M. O’Neill, et al., Robot-assisted radical prostatectomy compared with open and laparoscopic approaches: A systematic review and meta-analysis. Int J Urol, 2013. 20(3): p. 312-21.
3. Pan, X.W., X.M. Cui, et al., Robot-Assisted Radical Prostatectomy vs. Open Retropubic Radical Prostatectomy for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Indian Journal of Surgery, 2014.
4. Seo, H.J., N.R. Lee, et al., Comparison of robot-assisted radical prostatectomy and open radical prostatectomy outcomes: A systematic review and meta-analysis. Yonsei Medical Journal, 2016. 57(5): p. 1165-1177.
5. Yaxley, J.W., G.D. Coughlin, et al., Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. Lancet, 2016
6. Tewari, A., P. Sooriakumaran, et al., Positive Surgical Margin and Perioperative Complication Rates of Primary Surgical Treatments for Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Retropubic, Laparoscopic, and Robotic Prostatectomy. European Urology, 2012. 62(1): p. 1-15.
7. Gandaglia, G., J.D. Sammon, et al., Comparative Effectiveness of Robot-Assisted and Open Radical Prostatectomy in the Postdissemination Era. J Clin Oncol, 2014.
8. Pilecki, M.A., B.B. McGuire, et al., National multi-institutional comparison of 30-day post-operative complication and re-admission rates between open retropubic radical prostatectomy (RRP) and robot-assisted laparoscopic prostatectomy (RALRP) using NSQIP. J Endourol, 2013.
9. Laird, A., S. Fowler, et al., Contemporary practice and technique-related outcomes for radical prostatectomy in the UK: A report of national outcomes. BJU International, 2015. 115(5): p. 753-763.
10. Novara, G., V. Ficarra, et al., Systematic Review and Meta-analysis of Perioperative Outcomes and Complications After Robot-assisted Radical Prostatectomy. European Urology, 2012.
11. Davis, J., U. Kreaden, et al., Learning Curve Assessment of Robot-Assisted Radical Prostatectomy Compared to Open Surgery Controls from the Premier Perspective Database. J Endourol, 2013.
12. Ellimoottil, C., F. Roghmann, et al., Open versus robotic radical prostatectomy in obese men. Current Urology, 2015. 8: p. 156-161.
13. Stolzenburg, J.U., I. Kyriazis, et al., National trends and differences in morbidity among surgical approaches for radical prostatectomy in Germany. World J Urol, 2016.
14. Sugihara, T., H. Yasunaga, et al., Robot-assisted versus other types of radical prostatectomy: Population-based safety and cost comparison in Japan, 2012-2013. Cancer Science, 2014. 105(11): p. 1421-1426.
15. Trinh, Q.D., J. Sammon, et al., Perioperative Outcomes of Robot-Assisted Prostatectomy Compared With Open Radical Prostatectomy: Results From the Nationwide Inpatient Sample. European Urology, 2012. 61(4): p. 679-85.
16. Yu, H.Y., N.D. Hevelone, et al., Hospital volume, utilization, costs and outcomes of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Urol, 2012. 187(5): p. 1632-7.
17. Kim, S.P.S., N. D.; Karnes, R. J.; Weight, C. J.; Shippee, N. D.; Han, L. C.; Boorjian, S. A.; Smaldone, M. C.; Frank, I.; Gettman, M. T.; Tollefson, M. K.; Thompson, R. H., Hospitalization Costs for Radical Prostatectomy Attributable to Robotic Surgery. European Urology, 2012.
18. Pearce, S.M., J.J. Pariser, et al., Comparison of Perioperative and Early Oncologic Outcomes Between Open and Robotic-Assisted Laparoscopic Prostatectomy in a Contemporary Population-Based Cohort. J Urol, 2016.
19. Basto, M., N. Sathianathan, et al., A patterns of care and health economic analysis of robotic radical prostatectomy in the Australian public health system. BJU Int, 2015.
20. Wen, T., C.M. Deibert, et al., Positioning-related complications of minimally invasive radical prostatectomies. Journal of Endourology, 2014. 28(6): p. 660-667.
21. Monn, M.F., K.R. Jaqua, et al., Impact of Obesity on Wound Complications Following Radical Prostatectomy is Mitigated by Robotic Technique. Journal of Endourology, 2016. 30(8): p. 890-895.
22. Anderson, J.E., D.C. Chang, et al., The first national examination of outcomes and trends in robotic surgery in the United States. J Am Coll Surg, 2012. 215(1): p. 107-14; discussion 114-6.
23. Hyams, E.S., J.K. Mullins, et al., Impact of robotic technique and surgical volume on the cost of radical prostatectomy. Journal of Endourology, 2013. 27(3): p. 298-303.

A cirurgia robótica para câncer de rim localizado (nefrectomia parcial robótica) é uma abordagem de última geração que viabiliza uma melhor preservação da função renal. O robô possibilita ao cirurgião executar movimentos mais delicados e precisos pois os braços robóticos possuem 7 graus de liberdade de movimento, mais do que a própria mão humana. Aliado a uma visualização magnificada em até 15x, em altíssima definição e em 3D, os comandos do cirurgião fazem com que os braços robóticos sejam capazes de executar movimentos não possíveis na laparoscopia, por exemplo.

Vantagens da Nefrectomia Parcial Robótica

Especialistas na função e doenças dos rins, os nefrologistas e urologistas concordam que a preservação do tecido renal sem doença é de suma importância para a vida a longo prazo dos pacientes. Não somente porque há diminuição do risco de insuficiência renal a longo prazo, mas porque possibilita uma melhor saúde em outros aspectos, como por exemplo em prevenir doenças cardiovasculares. São vantagens da cirurgia robótica para o tumor de rim:

• Menor risco de infecção.
• Menor risco de sangramento.
• Diminuição da dor no pós operatório.
• Possibilidade de retirar tumores complexos com delicadeza e precisão.
• Aumenta a chance de preservação do tecido renal sem doença e da função renal.
• Retomada da vida normal mais rapidamente.

Qual é o tumor certo para ser tratado através da cirurgia robótica?

Pacientes candidatos à nefrectomia parcial robótica são aqueles cujos tumores tem menos de 4cm no maior eixo, preferencialmente. De qualquer maneira, tumores entre 4-7cm podem ser tratados com nefrectomia parcial robótica se eles estiverem localizados em áreas específicas.
Cada caso deve ser analisado individualmente pelo cirurgião para que a melhor alternativa terapêutica possa ser indicada. Por vezes, tumores muito grandes impossibilitam a retirada apenas da lesão, sendo necessária a retirada do rim inteiro. Para esses casos, a nefrectomia radical laparoscópica pode ser uma opção viável.

O que acontece durante a cirurgia de nefrectomia parcial robótica?

A anestesia utilizada rotineiramente é a anestesia geral. Atualmente extremamente segura, esta anestesia possibilita a realização da cirurgia minimamente invasiva. 

O paciente é colocado em posição lateralizada, com o lado do rim a ser operado para cima. Coxins cirúrgicos, pads de espuma são colocados para proporcionar a proteção dos braços, dorso e pernas.

Através de pequenas incisões na barriga, os instrumentos cirúrgicos são acoplados ao paciente. O abdome é insuflado com gás carbônico, o que proporciona o espaço para a movimentação dos braços robóticos e o acesso da câmera 3D ao tecido renal.

Neste momento o cirurgião dirige-se à estação de controle (console). Através do comando do cirurgião, os braços robóticos dissecam o rim e o tumor. Com um clamp vascular específico, a circulação de sangue no rim é interrompida, possibilitando uma excisão do tumor muito segura e eficiente. A sutura do parênquima renal remanescente é realizada usufruindo de toda a flexibilidade dos braços robóticos, possibilitando um excelente controle de sangramento e preservação do tecido renal. Através dos instrumentos robóticos, todos os movimentos (tesoura, sutura, dissecção) são filtrados para imperfeições através de mais de 1000 checagens por segundo, proporcionando um movimento fluido e muitíssimo preciso. Se possível, fios de sutura “inteligentes” podem ser empregados para manter a força de tensão da sutura. Estes fios contêm pequenas rebarbas que funcionam como pequenas âncoras, fixando o tecido suturado e evitando que os pontos fiquem frouxos. O cirurgião, caso ache necessário, pode utilizar agentes hemostáticos específicos, para proporcionar um controle de sangramento ainda maior.

Após a retirada da peça cirúrgica em uma bolsa plástica específica para este fim, o gás carbônico é aspirado da cavidade abdominal e as pinças robóticas retiradas. A sutura da pele é feita com fios absorvíveis. Geralmente, a cirurgia minimamente invasiva proporciona que o paciente receba alta dentro de 24hs do término da cirurgia.

Quais os riscos da nefrectomia parcial robótica?

A cirurgia robótica não é isenta de riscos, porém estes são similares ou menores do que as abordagens tradicionais. Cada caso deve ser avaliado individualmente em relação aos riscos. Converse com seu cirurgião a respeito. 

A cirurgia robótica é a abordagem mais certa para o meu caso?

Lembre-se, a técnica robótica não é uma opção para todos os casos de câncer de rim. Converse com seu médico sobre os benefícios e riscos da cirurgia robótica e como ela pode ser a técnica certa para o seu caso.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES DE SEGURANÇA

No texto que você acabou de ler acima você encontrou detalhes sobre todos os aspectos da cirurgia de nefrectomia parcial robótica. Este conteúdo, que contém dados extraídos de instituições de referência*, da literatura médica e de experiência própria, tem a finalidade de servir como uma introdução ao tema. São informações gerais, bastante comuns aos casos que operamos. Para informações mais precisas e individualizadas para o seu caso, agende uma consulta.

* Este texto cita dados fornecidos pela Mayo Clinic (www.mayoclinic.org), Intuitive Surgical (www.intuitive.com), University of California San Fransisco – UCSF (www.ucsf.edu).

Referências bibliográficas

1. Xia, L., X. Wang, T. Xu and T. J. Guzzo (2016). “Systematic Review and Meta-Analysis of Comparative Studies Reporting Perioperative Outcomes of Robot-Assisted Partial Nephrectomy versus Open Partial Nephrectomy.”J Endourol.
2. Aboumarzouk, O. M. S., R. J.; Eyraud, R.; Haber, G. P.; Chlosta, P. L.; Somani, B. K.; Kaouk, J. H. (2012). Robotic Versus Laparoscopic Partial Nephrectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. European Urology.
3. Khalifeh A, Autorino R, Hillyer S et al. Comparative Outcomes and Assessment of Trifecta in 500 Robotic and Laparoscopic Partial Nephrectomy Cases: A Single Surgeon Experience. The Journal of Urology. 2013;189(4):1236-1242. doi:10.1016/j.juro.2012.10.021.
4. Kim J, Park Y, Kim Y et al. Perioperative and long-term renal functional outcomes of robotic versus laparoscopic partial nephrectomy: a multicenter matched-pair comparison. World J Urol. 2015;33(10):1579-1584. doi:10.1007/s00345-015-1488-5.
5. Zhang, X., et al. (2014). Robot-assisted versus laparoscopic partial nephrectomy for localized renal tumors: a meta-analysis. International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 7: 4770-4779.
6. Hadjipavlou, M., F. Khan, S. Fowler, A. Joyce, F. X. Keeley and S. Sriprasad (2016). “Partial vs radical nephrectomy for T1 renal tumours: an analysis from the British Association of Urological Surgeons Nephrectomy Audit.” BJU Int 117(1): 62-71.
7. Wu, Z., et al. (2014). Robotic versus Open Partial Nephrectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE. 9: e94878.
8. Froghi, S., et al. (2013). Evaluation of robotic and laparoscopic partial nephrectomy for small renal tumours (T1a). BJU International. 112: E322-333.
9. Leow, J. J., N. H. Heah, S. L. Chang, Y. L. Chong and K. S. Png (2016). “Outcomes of Robotic versus Laparoscopic Partial Nephrectomy: an Updated Meta-Analysis of 4,919 Patients.”J Urol.
10. Choi, J. E., et al. (2015). Comparison of perioperative outcomes between robotic and laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis. European Urology. 67: 891-901.
11. Zhang, X., et al. (2013). Comparison of peri-operative outcomes of robot-assisted vs laparoscopic partial nephrectomy: a meta-analysis. BJU International
12. Kates, M., M. W. Ball, H. D. Patel, M. A. Gorin, P. M. Pierorazio and M. E. Allaf (2015). “The financial impact of robotic technology for partial and radical nephrectomy.”J Endourol 29(3): 317-322.
13. Lee S, Oh J, Hong S, Lee S, Byun S. Open Versus Robot-Assisted Partial Nephrectomy: Effect on Clinical Outcome. Journal of Endourology. 2011;25(7):1181-1185. doi:10.1089/end.2010.0670.
14. Han K, Song G, You D et al. Comparison of Hand-Assisted Laparoscopic Versus Robot-Assisted Laparoscopic Versus Open Partial Nephrectomy in Patients with T1 Renal Masses. Journal of Endourology. 2014:150127063131006. doi:10.1089/end.2014.0517.
15. Zargar H, Allaf M, Bhayani S et al. Trifecta and optimal perioperative outcomes of robotic and laparoscopic partial nephrectomy in surgical treatment of small renal masses: a multi-institutional study. BJU International. 2015;116(3):407-414. doi:10.1111/bju.12933.
16. Mir, S. A., et al. (2011). Cost comparison of robotic, laparoscopic, and open partial nephrectomy. Journal of Endourology. 25: 447-453.